Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (параэзофагеальная, диафрагмальная грыжа) образуется при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника.


Симптомы

Грыжи пищевода, в зависимости от свойственных им клинических проявлений, определяют возможность выделения следующих их форм:

  • Грыжи пищевода бессимптомные;
  • Грыжи пищевода, при которых течение патологии обуславливается синдромом недостаточности кардии;
  • Грыжи пищевода, при которых патология протекает без синдрома недостаточности, актуального для кардии;
  • Патологии грыж пищевода, протекающие в комплексе с другого рода заболеваниями ЖКТ;
  • Грыжи пищевода параэзофагеальные;
  • Грыжевая патология, обусловленная врожденным коротким пищеводом.

Остановимся на особенностях клинической картины каждого из перечисленных вариантов в отдельности:

  • Грыжи пищевода бессимптомные.

В этом случае симптоматика, соответственно, отсутствует, что распространяется преимущественно на такие виды грыж, как грыжи пищеводные и кардиальные, то есть на грыжи небольших размеров. Обнаружение их происходит случайным образом и в основном при обследовании на предмет совершенно разнообразных по типу заболеваний.

  • Грыжи пищевода, при которых течение патологии обуславливается синдромом недостаточности кардии.

Один из самых распространенных симптомов, присущий аксиальным грыжам – это изжога, возникающая после принятия пищи, а также в результате резкой смены положения, занимаемого телом больного. Примечательно, что изжога в ночное время появляется чаще, объясняется эта особенность повышением тонуса, актуальным для блуждающего нерва, а также определенным расслаблением, которое по этой причине отмечается в области нижнего пищеводного сфинктера. Что касается интенсивности проявления изжоги, то она может быть как легкой, что позволяет купировать ее с использованием антацидов, так и достаточно мучительной, что лишает больных работоспособности. Определяется интенсивность изжоги комплексом факторов, к которым относится кислотно-пептический фактор, свойственный желудочному соку, заброс в пищевод дуоденального содержимого (прежде всего желчи), растяжение пищевода на фоне воздействия гастроэзофагеального рефлюкса и т.д.

Следующий, хотя и наиболее выделяющийся симптом из всех при грыже пищевода – это боль. Следует заметить, что особенность болевых ощущений заключается в том, что возникают они под воздействием практически всех тех факторов, которые провоцируют изжогу. Локализуется боль в области за грудиной, причем ее усиление отмечается в результате принятия больным горизонтального положения, помимо этого боль вызывает также и наклон туловища вперед. Характер боли — режущий, колющий, жгучий. Возникающие болевые ощущения протекают в комплексе с таким явлением, как регургитация желудочного содержимого. Подразумевает она под собой заброс содержимого желудка в ротовую полость через пищевод.

Возвращаясь к болевым ощущениям, следует заметить, что их больные испытывают в 50% случаев, при этом порядка 10-25% сталкиваются с псевдокоронарными болями, локализация которых сосредотачивается в области сердца с характерной иррадацией. Устранение этого типа боли происходит в течение нескольких минут при приеме нитроглицерина. Анамнестически у таких больных выявляется некоторая зависимость, определяемая между появлением этого симптома и изменением занимаемого телом положения или употреблением пищи. Кроме указанных областей возникновения боли, больные нередко при наличии грыжи пищевода жалуются и на боли в других областях сосредоточения. Сюда могут относиться боли в межлопаточной области, боли в зоне Шоффара-Минковского, боли в гепатопанкреатодуоденальной области и т.д.

Кроме того, больные порядка в 30-72% случаев сталкиваются с таким клиническим проявлением, как отрыжка. Происходит она воздухом либо содержимым желудка, причем предшественником отрыгивания, в основном, становится ощущение в подложечной области характерного распирания, указывающее на аэрофагию. Применение анальгетиков и спазмолитиков в этом случае не приносит должной эффективности. Собственно отрыжка и становится способом облегчения состояния, причем для ее эффективности в этом случае требуется значительный объем воздуха. Учитывая действенность этого способа для общего состояния, больные нередко провоцируют искусственное появление отрыжки либо осуществляют ее купирование с помощью соответствующих антацидных препаратов. Что касается, опять же, регургитации, то она возникает порядка в 37% случаев, наступая, как правило, после приема пищи или при принятии больным горизонтального положения. Срыгивание не сопровождается предварительной тошнотой.

Прохождение пищи вдоль пищевода затрудняется порядка в 40% случаев, причем это происходит даже в случае приема полужидкой/жидкой пищи. Что примечательно, проходимость твердой пищи происходит значительно легче (это определяется как парадоксальная дисфагия). У больных, для которых актуален этот симптом, его возникновение отмечается в результате приема очень горячей либо, наоборот, очень холодной пищи, слишком быстрого принятия пищи, воздействия факторов неврогенного масштаба. Определенные осложнения (развитие грыжи, ее ущемление; пептическая язва и т.д.) формируют так называемый «органический» характер дисфагии, что указывает на ее превращение из дисфагии парадоксальной в стойкую и возникновение на фоне приема сухой и «плотной» пищи. В этом случае облегчение достигается за счет приема жидкости.

Порядка 3,4% больных сталкиваются с возникновением икоты на фоне аксиальной грыжи. Отличительной ее чертой является значительная продолжительность (на протяжении недель, а то и месяцев, причем практически без результатов воздействующей терапии), а также наличие прямой связи с пищей. Некоторые больные также сталкиваются с такой симптоматикой, как охриплость голоса и глоссалгия (боль в языке), что объясняется формированием пептического ожога в результате забрасывания в ротовую полость дуоденального или желудочного содержимого.

На основании вышеизложенных особенностей, можно подытожить, что клиника грыж пищевода при синдроме недостаточности кардии по своей сути является клиникой проявлений рефлюкс-эзофагита. Соответственно, определяется она также состоянием, актуальным для слизистой пищевода. Помимо этого отметим, что симптомы грыжи пищевода зависят от того, какими размерами располагает это образование.

  • Грыжи пищевода, при которых патология протекает без синдрома недостаточности, актуального для кардии.

В данном случае клиника основывается на таких проявлениях, как эзофагеальные гипермоторные дискинезии либо в проявлениях, свойственных осложнениям, возникшим на фоне основного заболевания. В качестве предшествующих симптомов указывают эпигастральные, перикардиальные либо ретростернальные боли, которые появляются сразу после принятия пищи, а также в результате волнения или подъема тяжестей. Длительность таких болей составляет порядка от нескольких минут до нескольких суток. Купирование их возможно – для этого используются нитроглицерин или ненаркотические анальгетики (кроме валидола, эффективность от приема которого отсутствует). При изменении положения тела также возможно облегчение, как и при приеме жидкости. Бывает и так, что для уменьшения боли больные принимают пищу, что также позволяет достичь требуемого результата. В частых случаях отмечается парадоксальная дисфагия или дисфагия перемежающаяся.

  • Патологии грыж пищевода, протекающие в комплексе с другого рода заболеваниями ЖКТ.

На первом месте в таких заболеваниях рассматривается в частности дуоденальная язва, реже отмечается язва желудка. В этом случае у больных возникают жалобы, которые существенным образом меняют стандартную клинику, свойственную язвенной болезни. В частности, теряется временная зависимость от принятия пищи, характерная для этого состояния – эпигастралгии появляются либо в процессе изменения положения тела, либо после этого. Помимо этого формируются/усиливаются характерные для кардиоэзофагеальной недостаточности признаки.

  • Грыжи пищевода параэзофагеальные.

Преимущественно для грыж этого типа характерно отсутствие каких-либо внешних проявлений, что определяет случайность их диагностирования при проведении обследований на предмет других возможных заболеваний. Между тем, в ситуации, когда грыжа существенно увеличивается в размерах, появляется эзофагеальная компрессия, что приводит к появлению дисфагии у больных с чертами «органического» характера ее происхождения. Только единичные случаи указывают на возможность проявления симптоматики, характерной для эзофагоспазма. Ущемление параэзофагеальных грыж, в свою очередь, проявляется в таком превалирующем симптоме, как боль, локализация эпицентра которой сосредотачивается в эпигастрии, а также в области грудины. Что касается явлений, характерных для грыж с недостаточностью кардии, то в этом случае они практически неактуальны.

  • Грыжевая патология, обусловленная врожденным коротким пищеводом.

Относительно данного варианта существует два возможных варианта развития. Так, первый обуславливается так называемым «грудным желудком», для которого, в свою очередь, актуальны две следующие формы:

  1. расположение в грудной клетке кардиального желудочного отдела;
  2. желудок характеризуется интраторакальной локализацией.

В последнем случае в частности в дистальной части пищевода содержится слизистая желудка, что касается его серозной оболочки и мышечной стенки, то для них характерно нормальное строение. Установка истинного диагноза происходит лишь в результате оперативного вмешательства либо и вовсе при вскрытии.

Как проходит лечение грыжи белой линии живота

Последствия дисбактериоза здесь

Дискинезия желчевыводящих путей при беременности http://vashlor.com/bolezni/trht/traheit-u-rebenka.html


Причины

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей, как правило, связана с эмбриональным пороком — укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте.

Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии. Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

Факторами, увеличивающими риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления: хронические запоры, неукротимая рвота, метеоризм, асцит, тяжелый физический труд, одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, тупая травма живота, тяжелая степень ожирения. По имеющимся данным, около 18 % женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Подъему внутрибрюшного давления может способствовать сильный и длительный кашель при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и других неспецифических заболеваниях легких.

Также к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, хроническому гастродуодениту, хроническому панкреатиту, калькулезному холециститу. Возникновению грыж пищеводного отверстия диафрагмы способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога.

Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.


Классификация

По особенностям развития болезнь делится на такие виды:

  • Параэзофагеальный или аксиальный типы, которые могут иметь фиксированный или нефиксированный характер. Первый вид грыжи пищевого отверстия диафрагмы — образование, при котором часть желудка фиксируется над диафрагмой, около ствола пищевода. Аксиальный тип этого заболевания подразумевает полный переход желудка на позицию сверху диафрагмы. Такая грыжа может свободно переходить из брюшины в грудную полость из-за перемены больным положения своего тела.
  • Антральный и фундальный тип болезни.
  • При развитии аномалии малого желудочка из-за малой длины пищевода проявляется врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Тонкокишечные, сальниковые и другие виды недуга.


Диагностика

Так как у большинства подростков наблюдаются аксиальные грыжи, то их выявляют только в горизонтальном положении больного или в положении Тренделенбурга. При этом рентгенологический метод исследования при данной патологии предпочтительнее эндоскопического. Это объясняется тем, что введение аппарата, инсуффляция воздуха в пищевод, премедикация в ряде случаев препятствуют выявлению аксиальной грыжи. В то же время рвотные движения больного приводят иногда к смещению кардиального отдела желудка в пищевод и гипердиагностике аксиальных грыж. Однако при этом нужно помнить, что эндоскопическое исследование позволяет выявить степень поражения слизистой оболочки пищевода. Кроме того, аксиальные грыжи пищевода часто сочетаются с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, поэтому эндоскопическое обследование подростков должно проводиться обязательно.

У подростков недостаточность кардии выявляется при эндоскопическом исследовании довольно часто и расценивается обычно как результат самого исследования. В то же время в ряде случаев недостаточность кардии может быть обусловлена невротическими расстройствами в этом возрасте.

Высокую точность диагностики аксиальных грыж обеспечивает эзофаготонокимографическое исследование, позволяя в большинстве случаев установить даже минимальные смещения нижней зоны повышенного давления, создаваемой тоническим напряжением кардиального жома, вверх от диафрагмы, что происходит при образовании грыжи.

Своевременная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у подростков, безусловно, имеет существенное значение, но не менее важна в прогностическом плане оценка клинической симптоматики и ее связи с грыжей. Это представляет определенные трудности, поскольку довольно сложно установить закономерность между величиной аксиальной грыжи, тяжестью эзофагита и выраженностью клинических симптомов. Так, при небольших аксиальных грыжах может быть четкая клиническая симптоматика, в то время как большие грыжи могут протекать бессимптомно. Это зависит от того, имеются ли яри аксиальной грыже сопутствующие воспалительные заболевания или функциональные нарушения пищевода. В этой связи интересно мнение Т. Hersh и A. Burnstein, которые указывают, что присутствие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не является важным этиологическим фактором в патогенезе рефлюкс-эзофагита, поскольку недостаточность нижнего сфинктера пищевода часто встречается у больных без грыжи и в то же время многие больные с грыжей имеют нормально функционирующий сфинктер и без патологического рефлюкса.

Необходимо помнить, что даже при бессимптомном течении аксиальной грыжи у подростков могут развиться пищеводно-желудочное кровотечение и анемия. Однако небольшая потеря крови обычно не приводит к анемии, поэтому определение скрытой крови в кале у подростков с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы заслуживает внимания и наряду с другими методами диагностики позволяет врачу целенаправленно подойти к лечению и профилактике.

Однако, говоря о высокой диагностической ценности рентгенологического и эндоскопического метода при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, надо предостеречь врача от безапеляционной веры в безошибочность этих методов. Стоит согласиться с мнением Д. И. Тамулевичюте и А. М. Витенаса, что использование для уточнения данного диагноза положения Квинке (ноги выше головы), Тренделенбурга (таз выше головы), наклоны туловища по Розенштрауху с компрессией живота способствуют повышению внутрибрюшного давления и поэтому являются антифизиологическими приемами, способствующими гипердиагностике грыж пищеводного отверстия диафрагм. К этому же приводит и отсутствие единых эндоскопических критериев нормы при исследовании кардиального отдела.

У многих больных за патологию принимают пролапс кардиального отдела желудка, который возникает во время эндоскопического исследования из-за выраженного рвотного рефлекса.

Поэтому только комплексная оценка данных клинического к инструментального обследования подростка особенно при динамическом наблюдении позволяет правильно судить о наличии рассматриваемой патологии.


Лечение

Радикальным способом коррекции грыж ПОД является оперативное вмешательство, которое в определенном проценте случаев позволяет добиться стойкого устранения грыжи. Консервативные лечебные мероприятия преследуют несколько иные цели. Результативность лечения и его характер во многом зависят от того, насколько учтены особенности течения заболевания, иными словами, какой симпто-мокомплекс выходит на первый план в конкретном случае: рефлюкс-эзофагит, гипермоторные дискинезии пищевода, пептическая язва или стриктура пищевода, проявления других гастроэнтерологических заболеваний.

Поскольку клиническая картина грыж ПОД в подавляющем большинстве случаев определяется симптоматикой гастроэзофагеального рефлюкса, то именно на его устранение и должны быть направлены основные усилия терапевта. Подробно лечение рефлюкс-эзофагита описано в разделе 9.3.6, в данном разделе рассмотрены лишь общие вопросы.

  • Консервативное лечение

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, хирургическую операцию необходимо проводить строго по определенным показаниям (в первую очередь осложненные формы грыж и безуспешность предшествующей медикаментозной терапии).

Консервативное лечение впервые обратившихся больных надо проводить в стационарных условиях, где квалифицированное обследование осуществить намного легче, чем в поликлинике. По завершении основного курса лечения все больные с грыжами ПОД должны быть обязательно поставлены на диспансерный учет. Основными задачами последнего являются профилактика, своевременная диагностика и коррекция рецидивов воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода, а также предупреждение осложнений. Диспансеризацию допустимо проводить амбулаторно, однако не реже 2 раз в год. При обнаружении рецидивов эзофаги-та повторный курс фармакотерапии можно начинать вне стационара, госпитализируют больного лишь при неэффективности подобного лечения.

Лечение больных с аксиальной грыжей, осложненной пептической язвой пищевода, в настоящее время разработано недостаточно, несмотря на обилие фармакологических препаратов. Это состояние служит прямым показанием к хирургическому вмешательству в значительном проценте случаев. Однако в некоторых ситуациях (преклонный возраст пациентов, сопутствующие тяжелые заболевания, отказ больного от операции и др.) предпочтение следует отдавать именно фармакотерапии. Общие принципы последней шалогичны таковым при рефлюкс-эзофагите, тактика же имеет свои особенности. Лечение пептической язвы пищевода «в рамках» рыжи ПОД должно быть более интенсивным и длительным, требует дисциплины от пациента и настойчивости со стороны врача. Зсе это связано с тем, что в силу особенностей патогенеза язры (постоянное воздействие желудочного сока и келчи на слизистую оболочку пищевода в целом и на изъязвленный участок в частности) влияние повреждающих факторов обычно превалирует над воздействием факторов защиты. Терапия гаких больных нередко затягивается на месяцы. Длительность ремиссии в значительной степени зависит от выполнения определенных рекомендаций врача и своевременности проведения диспансе-жзации.

Наличие рубцово-воспалительного укорочения или стеноза шщевода также привносит свои особенности в терапевтическую тактику. С определенной долей уверенности можно утверждать, гго тяжелые морфологические изменения слизистой оболочки шщевода в данном случае обусловлены несвоевременностью диагностики кардиоэзофагеальной недостаточности. Из-за особой штенсивности воспаления слизистой оболочки пищевода при его укорочении или стенозе на первое место в лекарственной терапии зы ходит применение антацидов с пролонгированным действием и лестно-действующих противовоспалительных средств. Таких больных необходимо госпитализировать. Курс лечения в условиях стационара длится не менее l-2 мес. При необходимости фарма-сотерапию можно продолжить амбулаторно. Основной ее задачей являются незамедлительная и полная ликвидация всех симптомов эзофагита, рубцевание пептической язвы. Лишь это дает хоть какое-то основание полагать, что процесс укорочения или стенозиювания пищевода остановится. Если же сужение органа имеет зыраженный характер, то консервативное лечение служит своего юда предоперационной подготовкой, после чего больные должны быть направлены в специализированные хирургические стационары идя оперативной коррекции или бужирования. Следует подчеркнуть, что по соображениям безопасности не рекомендуется проводить бужирование в условиях терапевтической клиники и тем юлес амбулаторно.

Больных с аксиальной грыжей, осложненной укорочением шщевода, целесообразно направлять на оперативное лечение, по-гкольку укорочение препятствует низведению грыжевого мешка )братно в брюшную полость.

Лечение пациентов с грыжами ПОД, осложненными развитием гипохромной железодефицитной анемии в результате хронической кровопотери, также следует начинать с назначения антакидных и местно-действующих противовоспалительных препаратов. Как упоминалось выше, основными механизмами оккультных кровотечений в данной ситуации являются диапедез эритроцитов через разрыхленную, воспалительно-измененную слизистую оболочку пищевода, а также эрозивно-язвенное ее поражение. Одновременно необходимо проводить противорефлюксные мероприятия. В противном случае любая, даже самая массивная антианемическая и гемостатическая терапия вряд ли будет иметь особый успех. Лечение следует осуществлять строго в стационаре. Обязательны профилактические мероприятия, которые проводят не реже 3-4 раз в год.

Лиц с грыжами ПОД и сопутствующими пернициозоподобными или гемолитическими анемиями после предварительной коррекции последних целесообразно направлять в хирургические Стационары во избежание рецидивов анемии.

Сочетание грыж ПОД с другими гастроэнтерологическими заболеваниями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др.) требует выявления «ведущей патологии», устранение которой существенно повышает эффективность лечения. Например, иногда при комбинации грыж ПОД с желчнокаменной болезнью такой «ведущей» патологией является последняя. При этом холецист-эктомия приводит к клиническому выздоровлению. Однако возможна обратная ситуация, когда преобладает симптомокомплекс грыжи ПОД с кардиоэзофагеальной недостаточностью и рефлюкс-эзофагитом. Холелитиаз оказывается как бы «второй болезнью», поэтому холецистэктомия, естественно, не дает желаемых результатов.

Тактика консервативного лечения больных с параэзофагеаль-ными грыжами изучена гораздо меньше, чем терапия аксиальных грыж. Это обусловлено тем, что иараэзофагеальные грыжи встречаются довольно редко.Многие хирурги отдают предпочтение оперативному лечению таких больных. В качестве основного довода в пользу такого метода они приводят склонность параэзофагеальных грыж к ущемлению. Подобная тактика «оправдана по преимуществу в отношении лиц молодого и среднего возраста». Пожилым пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями можно рекомендовать соответствующий образ жизни и диету, имеющие целью уменьшить риск развития ущемления грыжи. Это ограничение некоторых физических упражнений и подъема тяжестей во избежание перенапряжения брюшного пресса, диета с ограничением вызывающих метеоризм продуктов питания, адекватное лечение хронических запоров и др.

Назначение таким больным антирефлюксной терапии и антацидных препаратов не имеет особого смысла, поскольку параэзо-фагеальные грыжи, как правило, не сопровождаются забросом желудочного содержимого в пищевод.

Однократный адекватно проведенный курс комплексного лечения больных с аксиальными грыжами оказывается эффективным в 92 % случаев. При этом отличные результаты наблюдаются у 34 %, хорошие — у 42%, незначительное улучшение — у 16% пациентов. Отсутствие какого-либо эффекта отмечено у 8 % больных.

Трудоспособность больных с грыжами ПОД ограничена. Нежелательны все те виды работ, которые связаны с подъемом значительных тяжестей или наклоном туловища вперед. В отдельных случаях лицам, вынужденным значительную часть времени проводить за письменным столом (это положение тела провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс), рекомендуется сменить работу. Больных с тяжелым пептическим эзофагитом или длительно не рубцующимися язвами пищевода целесообразно переводить на Г Г группу инвалидности.


Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при грыжах ПОД показано при безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара, при лечении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмонией, при сочетании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающимся консервативным лечебным мероприятиям, при частых кровотечениях, пептической стриктуре пищевода.

Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж ПОД являются различные серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном периоде. При определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению грыж ПОД следует исходить из того, чтобы риск выполнения оперативного вмешательства не превышал риск основного заболевания.

Из большого числа различных методов хирургического лече-рния скользящих грыж ПОД наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), восстановление острого угла Гиса, предотвращение или ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (фундо-пликация).

Ушивание грыжевых ворот (ножек диафрагмы) чаще всего выполняют по методике Аллисона. Доступ — левосторонняя то-рактомия в седьмом или восьмом межреберье. После широкого рассечения медиастинальной плевры выделяют пищевод из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. При выраженном периэзофагите вследствие тяжелого рефлюкс-эзофагита возникает опасность повреждения блуждающих стволов, медиастинальной плевры справа и грудного протока. Поэтому манипуляции на этапе выделения пищевода должны быть очень деликатными.

Мобилизованный пищевод берут на резиновую или марлевую держалку. После этого обнажают ножки диафрагмы и сшивают их между собой с помощью 3-5 отдельных узловых швов, используя нерассасывающийся шовный материал.

Перед завязыванием нитей делают отверстие в диафрагме на расстоянии 3 см от ее пищеводного отверстия. Пальцами, введенными в брюшную полость через образованное отверстие, выпячивают в плевральную полость растянутую пищеводно-диафрагмальную связку, брюшину и диафрагмальную плевру. Избыток грыжевого мешка, образованный этими тканями, иссекают. Остатки пищеводно-диафрагмальной связки фиксируют отдельными швами к краю диафрагмы у ее пищеводного отверстия. После этого завязывают ранее наложенные швы на ножки диафрагмы. Вновь сформированное пищеводное отверстие диафрагмы должно пропускать кончик пальца.

Недостатком операции Аллисона и различных ее модификаций является относительно высокая частота рецидивов грыжи (6-10%). Кроме того, эта операция существенно не влияет на устранение рефлюкс-эзофагита, который отмечается у 20-25 % больных после данного типа вмешательства. В связи с этим кру-рорафия по методике Аллисона в настоящее время практически не применяется в качестве самостоятельного оперативного вмешательства, а лишь в комплексе с прочими хирургическими пособиями, предпринимаемыми по поводу скользящих грыж ПОД.

Среди различных вариантов гастропексии наиболее часто используют операцию Хилла. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. После мобилизации левой доли печени и низведения брюшной части пищевода в брюшную полость выделяют ножки диафрагмы, сшивая их аналогично методике Аллисона отдельными узловыми швами. Далее, захватывая пищеводно-диафрагмальную связку, переднюю и заднюю стенки желудка недалеко от места прикрепления малого сальника вблизи кардиальной части, фиксируют желудок к предаортальной фасции, стремясь при этом не повредить двигательные ветви блуждающего нерва.

Операция Хилла является достаточно эффективной в плане излечения от скользящей грыжи ПОД. В значительно меньшей степени выражено ее воздействие в отношении желудочно-пищеводного рефлюкса. Поэтому в настоящее время данная операция имеет ограниченное применение. В основном ее используют при скользящих грыжах ПОД без сопутствующего рефлюкс-эзофагита.

Из операций, направленных на воссоздание острого угла Гиса с целью коррекции или профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса при лечении грыж ПОД, наиболее часто применяют эзофагофундорафию по Лортат-Якобу или эзофагофренофундо-плексию по Латасту. При первом типе операции подшивают дно желудка к левому краю брюшной части пищевода, при втором — в дополнение к этому отдельными швами дно желудка подшивают к диафрагме. Необходимым моментом обоих типов операций яв ляется ушивание ПОД. Данные операции трудно выполнимы при больших скользящих грыжах, а их эффективность в плане профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса оказалась невысокой. Поэтому как самостоятельные методы лечения грыж ПОД их практически не применяют, хотя и используют в качестве отдельных этапов более сложных типов оперативных вмешательств.

Наибольшее распространение в хирургическом лечении скользящих грыж ПОД, особенно в сочетании с рефлюкс-эзофагитом получила фундопликация по методике Ниссена. Операцию выполняют из абдоминального доступа (верхняя срединная лапаротомия). После низведения проксимальной части желудка из грудной полости мобилизуют на всем протяжении брюшную часть пищевода. Пищевод берут на держалку, рассекают печеночно-желудочную связку, мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка. Следующий этап — сшивание ножек диафрагмы Щ1Я уменьшения размеров ПОД. Затем отдельными серозно-мышечными швами сшивают переднюю и заднюю стенки верхнего отдела желудка, формируя «муфту» вокруг брюшной части пищевода. В эти же швы подхватывают и мышечную оболочку передней стенки пищевода во избежание соскальзывания сформированной манжетки в дистальном направлении, что неизбежно приведет к рецидиву заболевания. В конце операции переднюю стенку желудка отдельными швами фиксируют к передней брюшной стенке, захватывая в шов заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота. По другой модификации после фундопликации желудок фиксируют отдельными швами к преадортальной фасции. При данной методике оперативного вмешательства отличные и хорошие результаты получены у 85-95 % больных.

При длительном существовании скользящей грыжи ПОД и сопутствующего пептического эзофагита примерно у 5-10 % больных возникает вторичное укорочение пищевода, что создает значительные трудности во время выполнения оперативного вмешательства при перемещении проксимального отдела желудка в брюшную полость. В этих случаях операцию Ниссена выполняют из левого трансторакального доступа с оставлением части желудка в плевральной полости.

Достаточно эффективным вмешательством в плане излечения от диафрагмальной грыжи и сопутствующего рефлюкс-эзофагита является операция Бэлси. Эта операция показана больным с большими скользящими грыжами ПОД в сочетании с рефлюкс-эзофагитом. Противопоказаниями к ее выполнению являются тяжелые сердечно-легочные заболевания, так как в качестве операционного доступа используют торакотомию.

Разрез проводят по седьмому или восьмому межреберью слева. После рассечения медиастинальной плевры широко мобилизуют пищевод и проксимальный отдел желудка, перемещая его через расширенное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы по методике Аллисона. Затем накладывают П-образные швы на пищевод и переднебоковые поверхности желудка, отступя на 2 см вверх и вниз от пищеводно-желудочного перехода. После завязывания этого ряда швов передние 2/3 окружности пищевода оказываются инвагинированными в просвет желудка. При этом воссоздается острый угол Гиса. Второй ряд швов начинают отступя от первого 1 -1,5 см, причем, кроме стенки пищевода и желудка, подшивают еще и сухожильный центр диафрагмы. При их завязывании пищеводно-желудочный переход погружается в брюшную полость, кардиальная часть и дно желудка плотно фиксируются к диафрагме. Достоинством этой операции является также формирование клапанного аппарата кардиальной части. По мнению большинства хирургов, операция Бэлси сложнее операции Ниссена, несколько чаще при ней наблюдается рецидив грыжи и рефлюкс-эзофагит.

В нашей стране основной операцией при скользящих грыжах ПОД, особенно при их сочетании с рефлюкс-эзофагитом, является фундопликация по Ниссену, дающая вполне удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты. Послеоперационная летальность обычно не превышает 1-2 %. При сочетании грыжи ПОД с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показано дополнение фундопликации селективной проксимальной ваготомией, позволяющей значительно снизить кислотность желудочного сока, излечить больного от язвы и свести до минимума возможные даже после фундопликации явления рефлюкс-эзофагита. Операцию Бэлси используют значительно реже, еще более редко применяют гастропексию по Хиллу.

Наличие параэзофагеальной грыжи (если нет серьезных противопоказаний со стороны жизненно важных органов) является показанием к оперативному лечению в связи с реальной возможностью развития тяжелых осложнений, таких как сдавление, ущемление пролабирующих органов, вплоть до их перфорации, кровотечение из сдавленной части желудка. При больших размерах параэзофагеальной грыжи возможно сдавление органов средостения («компрессионный синдром»), что также является показанием к операции.

При осложненных параэзофагеальных грыжах (ущемление, перфорация, кровотечение) операцию выполняют обычно из абдоминального доступа, так как тяжелое состояние больных не позволяет выполнить вмешательство из более травматичного трансторакального доступа. Кроме того, абдоминальный доступ более удобен для выполнения резекции того или иного участка ущемленного органа.

Основным типом оперативного вмешательства является ушивание грыжевых ворот после предварительного иссечения грыжевого мешка (дивертикулообразного выпячивания брюшины). При комбинированных и больших параэзофагеальных грыжах операцию дополняют фундопликацией по Ниссену или гастропексией по Хиллу. В последнее время в литературе появились сообщения об использовании консервированной твердой оболочки головного мозга и различных синтетических материалов для пластики обширных дефектов диафрагмы.

В плановом порядке при общем удовлетворительном состоянии больных операцию выполняют из трансторакального доступа. Исходы оперативных вмешательств при отсутствии серьезных осложнений со стороны ущемленных органов, как правило, вполне удовлетворительны. Рецидивы грыж наблюдаются довольно редко.

В заключение следует отметить, что столь большое число оперативных вмешательств, предложенных для оперативного лечения грыж ПОД, свидетельствует о неудовлетворенности врачей результатами этих операций, о необходимости поиска новых методов хирургического лечения данного заболевания. Основной смысл операций должен заключаться не столько в ушивании грыжевых ворот, сколько в восстановлении полноценной клапанной функции пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, эффективность того или иного хирургического вмешательства, предпринимаемого по поводу диафрагмальной грыжи, во многом зависит от опыта и мастерства оперирующего хирурга.


Диета

Диета при грыже базируется на нескольких правилах. Первое из них касается продуктов, которые при грыже пищеводного отверстия употреблять нельзя. О копченых, жареных блюдах придется забыть, как и об алкоголе, крепких напитках. Если у человека обнаружена грыжа, ему нельзя пить кислые соки и употреблять острые приправы. Молоко и кисломолочные продукты, газированные напитки — в данном перечне. О винограде, свежем хлебе и горохе страдающим от грыжи пищеводного отверстия тоже придется забыть. Что же тогда можно?

Питание при грыже пищевого отверстия должно быть мелкопорционным. Основу его составляют различные супы-пюре, пюре и фарши. Капуста отлично помогает при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта, избавляет от запоров, но из меню человека, у которого обнаружена грыжа, ее придется исключить. Питание при грыже пищеводного отверстия не допускает употребления излишне горячих и холодных блюд, все они должны быть гомогенизированными, то есть грубые, тяжелые для организма компоненты в них категорически недопустимы. При грыже прием пищи не осуществляется после 3-4 часов перед сном.

На что еще следует обратить внимание? Любые продукты, из-за которых могут начаться бродильные процессы и вздутие живота, обязательно надо исключить из рациона. При данном заболевании после приема пищи человек не должен находиться в лежачем состоянии, поднятие любых тяжелых предметов после еды недопустимо. Питание при грыже должно сочетаться и с применяемыми для ее лечения медикаментозными препаратами. При подборе диеты в случае грыжи пищеводного отверстия надо обязательно учитывать данный момент. Но и те продукты, что можно употреблять при грыже пищеводного отверстия, не должны вступать в конфликт с применяемыми медикаментами. Потому диета и входящие в нее продукты обязательно должны быть согласованы с лечащим врачом.

Более подробней о грыже пищеводного отверстия диафрагмы вы сможете узнать просмотрев это видео:

Питание при данном недуге должно быть дробным. Количество приемов пищи в день должно быть не менее 5. Порции должны быть маленькими. Последний прием пищи должен быть не позднее 19 часов, чтобы интервал до сна составлял не менее 3-х часов. Перед сном желательно пройтись по свежему воздуху, чтобы пища успела перевариться. Перед приемом пищи не следует пить воду.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы настоящим спасением являются каши, которые дают силы организму в борьбе с недугом, восстанавливая нарушенный обмен веществ. Однако в случае грыжи пищеводного отверстия нельзя употреблять рисовую кашу. Болезнь эффективно лечится посредством введения в рацион свежих овощей и фруктов, особенно в таком случае полезны различные сорта груш, слив, персиков, бананов. А вот яблоки вместе с кожурой употреблять не рекомендуется. Однако, если у человека грыжа, ему очень полезно есть очищенные от кожуры, запеченные в духовке яблоки. Они являются народным средством, испокон веков употребляемым при грыже пищеводного отверстия.

Рыба и мясо — особый вопрос. Организм должен сопротивляться грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Рыба и мясо, наравне с кашами, дают ему для этого необходимые ресурсы питательных веществ. Но в жареном и копченом виде данные продукты употреблять недопустимо. Потому мясные продукты или рыбу можно только отваривать либо готовить на пару. Никакие приправы добавлять к ним нельзя, иначе грыжа пищеводного отверстия может обостриться. Мясо, рыбное филе обязательно перед употреблением в пищу тщательно измельчают. Температура блюд во время их употребления должна быть одинаковой с температурой тела или чуть выше ее.

Питание после любой операции должно быть строго сбалансированным и диетическим. Все продукты — только свежими и высококачественными, без каких-либо искусственных консервантов и вкусовых добавок. Грыжа пищеводного отверстия оперируется примерно у 10% пациентов. Болевой синдром после операции встречается довольно часто, и причина его — неправильное питание. После операции пищеводного отверстия диафрагмы в первый день пациенту разрешают пить лишь воду. На вторые сутки после операции разрешается низкокалорийный жидкий суп. После операции пищеводного отверстия диафрагмы на первых порах можно будет употреблять только мягкую пищу. Когда прооперирована грыжа пищевого отверстия, часто наблюдается затруднение в продвижении пищи, что вполне закономерно из-за отека кардии. В таких случаях не надо паниковать, а воспринимать состояние организма как должное.

Питание при таком диагнозе должно быть основано на следующих продуктах:

  • Рыба
  • Молоко
  • Сметана
  • Творог (в протертом виде)
  • Яйца, сваренные всмятку
  • Каши
  • Протертые супы
  • Печеные или пропущенные через мясорубку яблоки
  • Сухари в размоченном виде.

Грыжа пищеводного соответствия относится к категории заболеваний, которые и после хирургического вмешательства могут дать знать о себе, если пациент вновь начнет нарушать режим питания. Физические нагрузки тоже способны вызвать возвращение недуга. Немаловажное внимание придется человеку уделять своей позе по время сна. Голове всегда необходимо находиться на 10-15 см выше туловища, чтобы не допускать затекания пищевода и заброса содержимого желудка в него. Только отказ от вредных привычек, рациональный режим сна и отдыха, правильное питание смогут стать барьером, не допускающим, чтобы грыжа пищеводного отверстия заявила о себе вновь.


Аксиальная

Аксиальная грыжа пищевого отверстия диафрагмы представляет собой смещение некоторой части желудка в грудную полость через отверстие пищевода диафрагмы. Это заболевание очень распространено и возникает в большинстве у взрослых. Проявить себя грыжа может разными путями –чувством боли и общим недомоганием.

Аксиальная грыжа может вызывать болевые ощущения в груди, в области пищевода или сердца, в спине или в шее. Причем интенсивность болевого синдрома различна, один человек может испытывать слабую боль, а другой – резкую, пронизывающую и невыносимую. Боль можно почувствовать после еды, сильного кашля или поднятия тяжестей. Кроме того, имеются и другие неприятные признаки грыжи – отрыжка, рвота, изжога, срыгивание, тошнота. Человек с данным диагнозом может испытывать затруднения глотания или слюнотечение. Нередко аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы становится причиной появления колитов, холецистита, язвенной болезни желудка и других заболеваний.

Аксиальная (или ее еще называют скользящая) грыжа может затруднять прием пищи человека. Это вызвано тем, что в организме начинается воспаление слизистой оболочки, ткани отекают, появляется транзиторная ущемленная грыжа.

Данный дефект появляется в некоторых случаях:

  • когда повышается внутреннее давление брюшной полости, например – при таскании и поднимании тяжелых предметов, при усиленных физических нагрузках, при невозможности сходить нормально в туалет (запоры);
  • в связи с возникновением патологи или анатомических нарушений в фиксации кардио-пищевода;
  • если имеется асцит, ожирение;
  • во время беременности;
  • когда ткани, окружающие диафрагму, становятся слабыми;
  • когда происходит воспаление и укорочение пищевода. Это может быть вызвано тем, что у человека долгое время существовал рефлюкс-гастрит;
  • когда из-за сокращений мышечной оболочки пищевода появляется эзофагоспазм.

Чтобы диагностировать аксиальную грыжу, проводят рентгенологическое обследование, эндоскопию, компьютерную томографию и рентгеноскопию. Если результаты положительные и грыжа проявила себя, то назначается лечение.

Лечение грыжи заключается в следующем:

  • пациенту назначается курс приема медикаментов. Здесь могут быть прописаны прокинетики, антациды, ингибиторы протонной помпы, блокаторы гистаминовых рецепторов;
  • полностью пересматривается образ жизни больного. То есть снижаются физические нагрузки (если таковые были), назначается диета, соблюдается здоровый отдых, нормализуется вес. Необходимо соблюдать правильную позицию во время сна – изголовье должно быть высоким.

Когда курс лечения будет пройден, а улучшений не произойдет, то пациенту проводится операция. Как правило, на процедуре присутствуют такие специалисты, как – пульмонолог, отоларинголог и абдоминальный хирург. Такой массовый контроль поможет избежать осложнений после операции, например, развития кровотечения или образования ущемленной грыжи.


Фиксированная

Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) представляет собой проталкивание кардиальной (входной) части желудка в грудную полость, где постоянно находится, не соскальзывая вниз.

Поэтому симптомы будут постоянными, а не преходящими. Это редкая, но более опасная в сравнении с аксиальной грыжей форма заболевания. Именно при фиксированной грыже чаще встречаются осложнения, которые относятся к неотложным состояниям и требуют немедленной медицинской (в т.ч. хирургической) помощи. Одним из таких осложнений является ущемление грыжи.

Характерным проявлением такого типа грыжи ПОД является укорочение пищевода, в результате чего он полностью располагается в грудной полости (в норме должен только на 2/3) и фиксирует желудок постоянно выше положенного уровня, т.е. над диафрагмой в средостении.

Наиболее частыми причинами появления фиксированной грыжи являются:

  • постоянное повышение внутрибрюшинного давления. Его вызывает метеоризм (усиленное газообразование в кишечнике), подъем тяжестей, переедание, запоры, неправильное положение тела во время работы;
  • механическое сдавление внутренних органов (в т.ч. грудной и брюшной полости) вследствие неправильной осанки;
  • сильный длительный кашель;
  • ожирение;
  • вредные привычки;
  • наследственная предрасположенность;
  • врожденные дефекты развития.

Ниже представлены симптомы:

  • Изжога, усиливающаяся при физических нагрузках и наклонах туловища. Связана с попаданием желудочного сока и содержимого желудка в пищевод. Особенно изжога беспокоит в положении лежа.
  • Отрыжка – возникает в результате заброса воздуха в пищевод. Может быть с примесью желчи, желудочного сока, что и определяет характер запаха и привкуса при отрыжке.
  • Интенсивные постоянные боли в груди, имитирующие заболевания сердца. В связи с этим очень часто пациенты подолгу считают, что у них заболевания сердечно-сосудистой системы.
  • Дисфагия – затрудненное глотание. Поначалу выражено при проглатывании жидкой пищи, а затем – твердой.
  • Частые приступы икоты. Связаны с «судорогами» диафрагмы, которая раздражается грыжевым мешком.